Невідкладні стани, пов’язані із печінкою
центр снід, центр віл, віл/снід, кривий ріг, кабінет довіра
15504
post-template-default,single,single-post,postid-15504,single-format-standard,bridge-core-2.9.8,qodef-qi--no-touch,qi-addons-for-elementor-1.5.1,qode-page-transition-enabled,ajax_fade,page_not_loaded,,vertical_menu_enabled,side_area_uncovered_from_content,qode-theme-ver-28.2,qode-theme-bridge,wpb-js-composer js-comp-ver-6.7.0,vc_responsive,elementor-default,elementor-kit-5
 

Невідкладні стани, пов’язані із печінкою

Невідкладні стани, пов’язані із печінкою

В даній статті ми розповімо про баланс ризиків тромбозів та  кровотеч у пацієнтів із проблемами з боку печінки, про «невловимий»  діагноз тромбозу портальної вени, спонтанний бактеріальний  перитоніт та його діагностику і лікування, а також надамо деякі  поради щодо парацентезу. У цій статті ви знайдете відповіді на  наступні питання:  

– Чому пацієнти із порушеною функцією печінки одночасно  мають ризики як тромбозів, так і кровотеч?  

– Як ми повинні інтерпретувати значення МНО пацієнтів із  порушеною функцією печінки під час встановлення діагнозу тромбозу або кровотечі?  

– Чи повинен пацієнт з підвищенням МНО, отримувати  антикоагулянти для профілактики тромбозу портальної вени  або легеневої артерії?  

– Чи потрібна транексамова кислота пацієнтам із кровотечою  при порушеній функції печінки?  

– Чому концентрат протромбінового комплексу раніше не був  широко використовуваний серед пацієнтів із печінковою  недостатністю, а зараз його значення переосмислюється?  

– Чи потрібно вам визначати МНО перед виконанням  парацентезу?  

– При якій кількості тромбоцитів безпечно виконувати  парацентез?  

– Які є покази до вливання альбуміну після парацентезу?  – Як лікувати спонтанний бактеріальний перитоніт?  

Пацієнти із патологією печінки мають більш високий ризик  тромбозів, ніж кровотеч 

Слід розуміти, що у «печінкових» пацієнтів існує дисбаланс факторів згортання, і це слід пам’ятати для ефективного менеджменту  тромбозів та геморагій. Взагалі, пацієнти із хворобами печінки, 

частіше мають тромбози, ніж кровотечі, навіть при підвищеному  МНО. 

Пацієнти із цирозом можуть мати зниження рівня білків S та C яке  може бути більш значущим, ніж зниження концентрації фактрів  згортання 2, 7, 9, 10, що сприятиме збільшенню ризиків тромбозів, а  не кровотеч. 

Підводний камінь: загалом, підвищення МНО у «печінкових» пацієнтів  вводить лікарів в оману стосовно того, що пацієнт захищений від  тромботичних подій. Проте, високий показник МНО не вказує на те,  що у пацієнта не буде тромбозу легеневої артерії чи портальної  вени. 

Гіпоальбумінемія може вважатися фактором ризику щодо  розвитку тромбозу у пацієнтів з порушенням функції печінки 

Потенційним предиктором венозної тромбоемболії в пацієнтів із  цирозом (яких по замовчуванню прийнято рахувати “авто антикоагулянтими” через низький показний МНО), є сироватковий  альбумін. Існує гіпотеза, що нижча концентрація сироваткового  альбуміну є причиною зменшення синтезу білків печінкою, що веде  до зменшення продукції ендогенних антикоагулянтних факторів,  таких як білок C та S. Коротше кажучи, якщо альбумін низький,  пацієнт може мати вищий ризик тромбоемболічних ускладнень. 

Лікування тромбозу печінкових вен: різниця між пацієнтами із  цирозом та без нього 

Лікування тромбозу печінкових вен відрізняється в залежності від  наявності або відсутності у пацієнта цирозу. Цироз підвищує ризик  виникнення фатальної кровотечі зі стравохідних вен або шлунка,  особливо в умовах, коли пацієнт потребує інтенсивної антикоагуляції (у випадку з тромбозом). Пацієнти із цирозом, яким потрібно  призначати антикоагулянти з приводу тромбозу, потребують  ретельної оцінки з використанням ендоскопії для визначення 

наявності варикознорозширених вен стравоходу. У випадку їх  наявності, за можливості, їх слід лігувати. Також слід звернути увагу на  наявність згустків крові, визначити необхідність проведення  трансюгулярного інтрапечінкового портосистемного шунтування  або хірургічного шунтування в якості альтернативи антикоагуляції. 

Тромбоз портальної вени (ТПВ) 

Портальна вена утворюється злиттям селезінкових і верхніх мезентеріальних вен, що збирають кров від селезінки та тонкого  кишечника. Оклюзія портальної вени з тромбом відбувається у  пацієнтів з цирозом та іншими захворюваннями, які сприяють  активному тромбоутворенню, наприклад при активному раку. Слід  пам‘ятати, що захворювання печінки є фактором ризику венозних тромбоемболіц незалежно від рівня МНО. 

Більшість ТПВ виявляють випадково, оскільки 20-40% пацієнтів із ТПВ не  мають симптомів, 20-50% повідомляють про біль у животі, а у 25-40% – виникає шлунково-кишкова кровотеча. Американська асоціація з  вивчення захворювань печінки (AASLD) пропонує розглядати  ймовірним діагнозом гострий ТПВ у «будь-якого пацієнта з болем у  животі тривалістю понад 24 години», незалежно від наявності  лихоманки або непрохідності кишечника. 

Дані фізикального обстеження пацієнтів із ТПВ дуже варіабельні і  залежать від тривалості та масивності оклюзії. В лабораторних  аналізах обстеження виявляються не патогномонічні та неспецифічні зміни в загальному аналізі крові та метаболічній панелі із типово  нормальними рівнями трансаміназ, навіть не дивлячись на те, що у  пацієнта наявна циротична печінкова недостатність або гепатит.  Функція печінки зазвичай не страждає при ТПВ. 

Візуалізаційні методи дослідження мають місце для постановки  діагнозу у пацієнтів патологією печінки та болем в животі, або за  наявності шлунково-кишкової кровотечі для пошуку ТПВ. КТ з 

контрастом є методом вибору. Ультразвукове доплерівське дослідження є чудовою альтернативою КТ з чутливістю 89% і  специфічністю 92% при тромбозі портальної вени. 

Лікування тромбозу портальної вени (ТПВ) у пацієнтів із хронічними  захворюваннями печінки 

Крок 1: оцінка ризику кровотечі (наприклад, варикозне розширення  вен стравоходу або шлунка) 

Крок 2: розглянути можливість профілактичного лікування кровотечі з  варикозно-розширених вен перед проведенням антикоагуляції; і у  випадку їх наявності, розпочати лікування бета-блокаторами та/або  організувати лігування утворів у пацієнтів із варикозними венами 

великого об‘єму або у тих пацієнтів, які раніше мали кровотечу з  варикозно розширених вен. 

Крок 3: кількість тромбоцитів має складати > 50 000, а фібриногену  > 100 мг/дл; можна розглянути призначення вітаміну К при кровотечі,  однак зазвичай це не призводить до покращення МНО у пацієнтів із  патологією печінки.  

Крок 4: розпочати профілактику спонтанного бактеріального  перитоніту – цефтриаксон 1 г внутрішньовенно щодня, доки пацієнт  не почне приймати їжу перорально. 

Крок 5: розпочати антикоагулянтну терапію, бажано після  консультації з гематологом. 

НМГ: подумайте про призначення НМГ (оскільки моніторинг з  використанням антагоністів вітаміну К може бути ускладненим через варіації МНО при цирозі, а нефракціонований гепарин, як  правило, не рекомендований, оскільки базове значення ПТІ часто 

подовжується) та використовуйте фіксовані дози або дози з  урахуванням ваги. 

«Печінкова» шлунково-кишкова кровотеча 

Ключова концепція: більшість небезпечних для життя шлунково кишкових кровотеч у пацієнтів з печінковою недостатністю  спричинені в першу чергу портальною гіпертензією і лише потім – змінами в системі гемостазу. 

Змінии в гемостазі мають багатофакторний характер, включаючи  зниження кількості та функції тромбоцитів, збільшення фібринолізу  та дефіцит вітаміну К. Захворювання печінки порушує синтез  факторів, що призводить до зниження кількості вітамін-К залежних  факторів (II, VII, IX, X). 

Підводний камінь: не слід покладатися на значення МНО, ПЧ, ПТІ у  пацієнта з цирозом, який не приймає варфарин, виявлені при  цьому значення можуть оманливо наштовхнути на думку про  високий ризик кровотечі. МНО залежить від концентрації вітамін-К  залежних факторів, та не відображає весь каскад згортання, і його  підвищення не обов’язково вказує на потребу в свіжозамороженій  плазмі (СЗП) або концентратах протромбінового комплексу (ПКК),  оскільки воно не сприяє значному підвищенню ймовірності розвитку  кровотеч з варикозних вен або інших джерел у таких пацієнтів. 

Лікування кровотечі у пацієнтів з печінковою недостатність в  умовах відділення екстреної допомоги 

Ключова концепція: не переливайте надмірної кількості препаратів  крові. Ретельно зважте переваги введення додаткових препаратів  крові, намагаючись оптимізувати коагулопатію та уникнути підвищення портального тиску (портальна гіпертензія), особливо у  пацієнтів з варикозним розширенням вен стравоходу, навіть якщо  даних за активну кровотечу немає.

1. Якнайшвидше визначення джерела кровотечі може усунути  необхідність введення препаратів крові. 

2. Протокол масової гемотрансфузії – розгляньте можливість його  застосування відповідно до локального протоколу вашої лікарні,  якщо у пацієнта наявна активна кровотеча. Огляд дослідження  TRIGGER у Великобританії показув, що лише 5% кровотеч з варикозно  розширених вен вимагають масової гемотрансфузії. Іншими  словами, 95% пацієнтів із шлунково-кишковою кровотечею  потребують переливання лише еритроцитів. Надмірна  гемотрансфузія призводить до непотрібного екстреного лікування  ускладнень, наприклад трансфузійно-асоційованого  перевантаження кровообігу, та марній траті продуктів крові. 

3. Використовуйте TEG або ROTEM для мендженту пацієнтів з  печінковою недостатністю із кровотечею; у випадку, коли ці методи  не доступні, оцініть кількість тромбоцитів і рівень фібриногену. Не  покладайтеся на МНО! 

Слідкуйте за кількістю тромбоцитів, вона має бути більше 50 000 при  активній, масивній кровотечі або якщо має місце крововилив в ЦНС.  Якщо є дані за масивну триваючу кровотечу і порушення функції тромбоцитів, лікарю варто розглянути питання про переливання  тромбоцитарної маси незалежно від кількості тромбоцитів. 

Можливе призначення кріопреципітату або фібриногену для  підтримки рівня фібриногену > 100 мг/дл. Розгляньте призначення вітаміну K – 10 мг пацієнтам із ймовірним його дефіцитом. Нксперти  вказують на користь від призначення вітаміну К пацієнтам із  недостатністю печінки, які мають кровотечу або ні, якщо МНО перевищує значення 5. Однак, якщо МНО підвищене по причині,  відмінній від дефіциту вітаміну K, то вітамін K навряд чи буде  корисним і може сприяти тромбоемболії.

Застосування транексвмової кислоти (ТК) у пацієнтів з  порушенням функції печінки із масивною кровотечею 

ТК навряд чи принесе користь і може навіть завдати шкоди  пацієнтам із печінковою недостатністю та внутрішньою кровотечею.  Дослідження HALT-IT, велике багатоцентрове рандомізоване  контрольоване дослідження, яке порівнювало TК і плацебо під час 

триваючої шлунково-кишкової кровотечі, не показало ніякої користі  від застосування ТК в розрізі 5-денної смертності, а також невелике збільшення частоти венозних тромбоемболічних подій і судом.  Оскільки пацієнти з печінковою недостатністю мають підвищений  ризик тромбоемболії, шкода від ТК ймовірно ще більша, ніж  спостерігається в цьому дослідженні. 

ТК можна розглядати як місцеву/топічну терапію під час носових кровотеч або кровотечі з порожнини рота. 

Концентрат протромбінового комплексу (КПК), свіжозаморожена  плазма (СЗП) та rFVIIa у пацієнтів з печінковою недостатністю та масивною кровотечею 

Загалом слід уникати застосування КПК, СЗП та rFVIIa у пацієнтів з  порушенням функції печінки, оскільки вони навряд чи будуть  ефективними та несуть ризик тромбозу. Віднедавна існує думка  експертів, що вказує на потребу в КПК, але він показаний меншій  частині пацієнтів. Якщо ви плануєте призначити ці препарати 

пацієнтам із життєвозагрожуючою «печінковою» кровотечею,  доцільно спочатку обговорити це рішення із гематологом. 

Спонтанний бактеріальний перитоніт 

Не виключайте наявність спонтанного бактеріального перитоніту (СБП) навіть якщо під час фізикального огляду живота не виявлено  відхилень

СПБ проявляється асцитом, лихоманкою, болем у животі, зміною  психічного стану та/або гіпотонією. Інші ознаки включають  виникнення ниркової недостатності, гіпотермії та лейкоцитоз. 

Відповідно до AASLD, діагностичний парацентез слід розглянути у всіх  пацієнтів з раптовою появою асциту. Парацентез підтверджує остаточний діагноз бактеріального перитоніту при значенні PMN (поліморфонуклеарні нейтрофіли) ≥ 250 клітин/мм3 в асцитичній  рідині. 

Підводний камінь: не виключайте СБП на основі «спокійного» живота;  асцит може стерти класичні симптоми подразнення очеревини, так  як додає простору між вісцеральною та парієтальною очеревиною. 

Пам‘ятайте, що пацієнти з печінковою недостатністю мають вищий ризик розвитку сепсису та найчастіше помирають саме від сепсису  з будь-якого джерела. Не списуйте підвищений вміст лактату на хворобу печінки. Розгляньте ймовірний діагноз сепсису, поки не буде  доведено протилежне. Можливе проведення візуалізаційного  дослідження, щоб виключити вторинну причину бактеріального  перитоніту, оскільки фізикальне обстеження черевної порожнини  при СБП може бути оманливо доброякісним. 

Важливо розрізняти спонтанний бактеріальний перитоніт і вторинний  бактеріальний перитоніт. 

Відомо, що рівень смертності від вторинного бактеріального  перитоніту досягає 66% без відповідного хірургічного втручання.  Найчастіше він пов‘язаний з такими процесами, як перфораційний  перитоніт або внутрішньочеревний абсцес. 

Слід запідозрити вторинний бактеріальний перитоніт при наявності  2 або більше з наступних ознак в асцитичній рідині:

– Загальний білок більше 1 г/дл. 

– Глюкоза менше 50 мг/дл. 

– Лактатдегідрогеназа перевищує верхню межу для сироватки. 

Нюанс: варто провести візуалізаційне дослідження черевної  порожнини у пацієнтів з патологією печінки та лихоманкою  невідомої етіології або болем в животі, щоб виключити вторинну  причину бактеріального перитоніту. 

Лікування спонтанного бактеріального перитоніту (СБП) в умовах  відділення екстреної допомоги 

– Раннє введення антибіотиків – цефотаксим 2 г в/в кожні 8 годин  або цефтриаксон 2 г в/в 

– AASLD рекомендує внутрішньовенне введення альбуміну (1,5  г/кг протягом 6 годин після діагностики СБП, а потім 1,0 г/кг на 3 день) пацієнтам із сироватковим креатиніном >1 мг/дл, або  сироватковим аміаком >30 мг/дл, або білірубіном >4 мг /дл;  також доцільно розглянути можливість інфузії альбуміну  пацієнтам, яким проводять парацентез за великого об’єму асциту (>5 літрів) 

– За потреби слід розглянути вазопресорну підтримку, та октреотид, якщо є ниркова недостатність 

– Транс’югулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт  (TIPSS) слід розглянути у пацієнтів з рефрактерним асцитом 

Парацентез, міркування 

Чи існує МНО, вище якого (або кількість тромбоцитів нижче якої) слід  утриматися від парацентезу? 

Проспективний аналіз літератури підтверджує відсутність  підвищеного ризику кровотечі при виконанні парацентезу за умови значення МНО до 8.0 та кількості тромбоцитів понад 20 000/мл.  Незначні відхилення в показниках МНО або кількості тромбоцитів не 

є причиною для відкладення виконання парацентезу, якщо для нього клінічні показання. 

Розгляньте призначення альбуміну у певній популяції пацієнтів після парацентезу при великому об‘ємі асциту 

Докази щодо призначення альбуміну пацієнтам, яким проводять  парацентез з приводу спонтанного бактеріального перитоніту,  залишаються дещо суперечливими. Наші експерти пропонують  розглянути можливість введення альбуміну, якщо видаляють більше 5  л асциту в контексті можливого СБП. Докази про користь альбуміну  менш переконливі в контексті великооб’ємного парацентезу за  відсутності СБП. 

За рекомендаціями AASLD: 

– Парацентез понад 5 л: альбумін (у вигляді 20% або 25% розчину)  слід ввести в дозі 8 г альбуміну/л видаленого асциту. (Якість  доказів: висока; рекомендація: сильна). 

– Парацентез до 5 л асцитичної рідини: альбумін (у вигляді 20%  або 25% розчину) слід ввести в дозі 8 г альбуміну/л видаленого  асциту у пацієнтів із гострою печінковою недостатністю або у  тих хворих, які мають ризики виникнення гострої ниркової  недостатності після парацентезу. (Якість доказів: низька,  рекомендація: слабка). 

Роль спіронолактону у пацієнтів з асцитом 

Перші прояви помірного асциту: можна розглянути монотерапію  спіронолактоном (початкова доза 100 мг, зі збільшенням до 400 мг). 

Рецидивуючий тяжкий асцит: комбінована терапія спіронолактоном  (початкова доза 100 мг, потім збільшення до 400 мг) та фуросемідом 

(початкова доза 40 мг, потім збільшення до 160 мг), якщо необхідно  прискорити діурез. 

Поради та рекомендації щодо техніки парацентезу 

Для парацентезу описано безліч методик. Підсумуємо поради та  підказки наших експертів: 

– Використовуйте POCUS для орієнтування при парацентезі – Виберіть місце проколу збоку від піхви прямого м’яза живота – Розгляньте можливість використання pigtail-катетера – Щоб мінімізувати витік рідини, скористайтеся технікою Z-track. 

Ця техніка передбачає прокол шкіри в бажаному місці, потім  відтягування шкіри каудально, донизу, а потім введення катетера в очеревину. В якості альтернативи, шкіру можна  спочатку відтягнути вниз, а потім зробити прокол голкою через  шкіру та в очеревинну порожнину. Це забезпечує дві окремі  точки проколу, зменшуючи ймовірність витоку асциту. У разі  витоку пацієнта можна покласти на бік (прокол збоку вгору),  щоб обмежити витік, і як тільки витік рідини зупиниться, можна  нанести кілька шарів 2-октил-ціаноакрилатного клею на шкіру.  

Підсумок. Ключові моменти:  

– Не думайте, що пацієнти із високим МНО є по замовчуванню  схильними до антикоагуляції; вони все ще можуть мати  достатньо високі ризики тромбозу 

– Проводьте широку диференційну діагностику у пацієнтів із  печінковою недостатністю та болем у животі, проводьте  візуалізаційні дослідження черевної порожнини, за потреби, та  залишайтесь настороженими щодо тромбозу ворітної вени та  спонтанного бактеріального перитоніту навіть у пацієнта зі 

«спокійним» животом під час фізикального огляду.

– В/в альбумін слід розглянути у пацієнтів з гострою печінковою  недостатністю та/або бактеріальним перитонітом та/або  парацентезом >5 л асцитичної рідини 

– Не забудьте визначити рівень фібриногену у пацієнтів з  «печінковою» кровотечею, що загрожує життю, і призначити кріопреципітат або фібриноген, щоб підтримувати рівень  фібриногену > 100 

– Як правило, вважається безпечним проведення парацентезу у  пацієнта з недостатністю печінки при МНО до 8 і кількістю  тромбоцитів до 20 000/мл. 

– Розгляньте можливість використання POCUS, катетера-pigtail,  техніки Z-track і клею для тканин під час та проведення  парацентезу.